第2讲肺炎的病因与分类、肺炎链球菌病人的护理
【考频指数】★★★
【考点精讲】
1.最常见的肺炎：细菌性肺炎，最常见的病原菌是肺炎链球菌。
2.大叶性肺炎：炎症起于肺泡，又称为肺泡性肺炎。致病菌多为肺炎链球菌。
3.小叶性肺炎：病原体经支气管入侵播散引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，又称为支气管肺炎。
4.医院获得性肺炎：病人入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而在入院48小时后在医院内发生肺炎。常见病原菌为革兰阴性杆菌，包括铜绿假单胞菌、肺炎杆菌、肠杆菌等。
5.社区获得性肺炎主要病原菌为：肺炎链球菌。
6.肺实变时典型的体征：叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。
7.肺炎链球菌肺炎病人的主要表现：病前常有上呼吸道感染、受凉、淋雨、疲劳等情况。典型表现起病多急骤，高热、寒战，数小时内体温可高达39～41℃，呈稽留热型。全身肌肉酸痛，患侧胸痛明显，咳嗽时加剧。干咳，少量黏痰，典型者在发病2～3天时咯铁锈色痰。
8.休克型肺炎患者血容量已补足而24小时尿量仍少于400ml，应考虑有肾功能不全。
9.肺炎链球菌肺炎首选青霉素治疗。抗生素疗程一般为7天，或热退后3天即可停药。
10.休克中毒型肺炎表现
(1)出现精神症状;
(2)体温不升或过高;
(3)心率>140次/分;
(4)血压逐步下降或降至正常以下;
(5)脉搏细弱，四肢厥冷，冷汗多，发绀，少尿或无尿;
(6)白细胞过高(>30×109/L)或过低(<4×109/L)。
11.休克型肺炎首先应注意补充血容量，体位：仰卧中凹位，头胸部抬高约20°，下肢抬高约30°。
12.肺炎链球菌肺炎患者胸痛时嘱病人患侧卧位。
【进阶攻略】
1.本讲重点：肺炎链球菌肺炎又叫大叶性肺炎。注意肺炎链球菌肺炎一般临床表现与休克型肺炎相鉴别。
2.知识拓展——大叶性肺炎分期
(1)充血水肿期：发病的1～2天，肺炎球菌到达肺泡，引起肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔内大量浆液渗出其中可有少数RBC(红细胞)，中性粒细胞和巨噬细胞。病变肺叶颜色暗红。
(2)红色肝样变期：发病3～4天，肺泡壁毛细血管仍呈扩张充血状态，肺泡腔内大量纤维素渗出及红细胞漏出，夹杂少量中性粒细胞和巨噬细胞。纤维素连接成网，可穿过肺泡间孔与相邻肺泡中的纤维素网相连。病变肺叶因肺泡中充满渗出物和红细胞，质实如肝，加之肺间质充血，使病变肺叶肿胀呈暗红色，故称红色肝样变期。
(3)灰色肝样变：发病的第5～6天，随着纤维素的继续渗出，肺泡腔内的纤维素网更加致密，大量中性粒细胞渗出到肺泡腔。红细胞已被巨噬细胞处理、清除，因肺泡壁毛细血管受压闭塞，肺泡腔内不再有红细胞漏出病变肺叶由红色逐渐变为灰白色，肿胀明显、质实如肝，故称灰色肝样变。
(4)溶解消散期：发病后的1周，机体的特异性免疫增强。肺泡腔内中性粒细胞变性坏死，释放出大量蛋白溶解酶，溶解渗出的纤维素，溶解物由呼吸道咳出或经过淋巴管血管吸收。肺泡内气体进入，实变消失，肺质地变软。
